Voorkomen in onze populatie
De prevalentie van propionacidemie is 0,04:10;000 pasgeborenen of ongeveer 1 opgespoorde patiënt/4 jaar in Vlaanderen.
Verloop van de ziekte
Vertakte keten organische acidemieën zijn een groep van overerfbare metabole aandoeningen waarbij het lichaam bepaalde aminozuren (bouwstenen van proteïnen) met vertakte keten niet goed kan afbreken. Dit leidt tot een accumulatie van verschillende toxische bestanddelen in het lichaam, wat leidt tot ernstige gezondheidsproblemen.
Bij de afbraak van valine en isoleucine, twee aminozuren met vertakte keten, wordt propionyl- CoA gevormd. Propionyl-CoA is ook een afbraakproduct van het metabolisme van threonine, methionine, vetzuren met oneven ketenlengte en cholesterol. De verdere verwerking van propionyl-CoA omvat verschillende stappen, waaronder de omzetting van propionyl-CoA naar methylmalonyl-CoA. Deze stap wordt uitgevoerd door het enzyme propionyl-CoA carboxylase (PCC). ). Dit enzyme werkt niet goed bij propionacidemie wat leidt tot een accumulatie van propionzuur en verschillende andere toxische bestanddelen in het lichaam.
Ernstige neonatale vorm
Pasgeborenen met propionacidemie zijn normaal bij de geboorte. Klachten treden meestal op na een symptoomvrije periode, variërend van enkele uren tot enkele weken na de geboorte.
Symptomen zijn o.a. voedingsproblemen, lethargie, dehydratie, hypotonie, myoclonieën, autonome ontregeling, cerebraal oedeem, coma en multi-orgaanfalen. Zonder behandeling leidt dit tot overlijden. Bij deze patiënten is er een metabole acidose in combinatie met een gestegen ammoniak en verhoogde ketonlichamen in de urine.
Intermittente of late onset vorm
Klachten van intermitterende episodes van metabole ontregeling met ketoacidose en hyperammoniëmie treden op vanaf de leeftijd van enkele maanden tot in volwassenheid. Deze episodes worden vaak uitgelokt door katabolisme bij vasten en ziekte, of door overmatige eiwitinname
Symptomen: periodieke aanvallen van anorexie, braken, hypotonie, lethargie, ataxie, focale neurologische afwijkingen, epilepsie, gedaald bewustzijn, Reye-like syndroom, pancreatitis en osteoporose, evenals matige hepatomegalie en leverdysfunctie.
Op lange termijn kunnen deze patiënten problemen ondervinden met het evenwicht, slechte groei, cardiomyopathie en intellectuele handicap. Aangepaste behandeling vermindert het risico op deze problemen. De klinische presentatie van PA is zeer variabel. Er zijn asymptomatische patiënten met deze ziekte of met slechts milde klinische symptomen, maar zij blijven echter vatbaar voor acute metabole crisissen en chronische complicaties, zoals cardiomyopathie.
Opsporing en diagnostiek
Neonatale screening gebeurt door acylcarnitine analyse met behulp van tandem Massa Spectrometrie op gedroogd bloed met een verhoging van propionylcarnitine (C3) en de verhouding C3/C2. Bij verhoging van beide markers wordt er een second tier testing uitgevoerd, waarbij methylmalonzuur en 3- hydroxypropionzuur worden gemeten in een bloedspot.
Verdere diagnostiek gebeurt door analyse van een organische zuren in de urine. Veelal wordt de diagnose aangevuld met genetische bevestiging.
Behandeling en opvolging
Verdere diagnostiek, behandeling en opvolging van opgespoorde patiëntjes dient te gebeuren in één van de Gespecialiseerde Centra voor zeldzame monogenische erfelijke metabole ziekten of CEMA’s (referentiecentra).
Bij een acute episode dienen er intraveneus glucose en vocht te worden toegediend, samen met medicatie die de schadelijke bestanddelen helpt verwijderen uit het lichaam en de zuurtegraad helpt normaliseren.
De chronische behandeling bestaat meestal uit een beperking van de natuurlijke eiwitten in het dieet.
Het doel van het eiwitbeperkte dieet is om vorming van toxische metabolieten te beperken en daarmee neurologische en orgaanschade te voorkomen. Patiënten met PA krijgen een dieet met sterke beperking van de essentiële aminozuren isoleucine, valine, threonine en methionine.
Daarnaast worden ook supplementen, onder andere L-carnitine, gegeven.
Perioden van vasten moeten vermeden worden en instructies naar beleid bij ziekte zijn essentieel.
Indien de behandeling acute metabole episodes kan vermijden, hebben patiënten met PA een goede prognose. Het effect van de behandeling en daaraan gebonden uitkomst zijn echter zeer variabel.
Levertransplantatie kan een rol spelen in de behandeling van PA. Alle getransplanteerde patiënten laten een vermindering zien van het aantal metabole ontregelingen, verbetering of voorkoming van cardiomyopathie en toename van de toegestane hoeveelheid natuurlijk eiwit.
Argumenten voor bevolkingsonderzoek naar deze aandoening
Onbehandeld leidt PA tot ernstige acidose met coma en overlijden als mogelijk gevolg. Indien de crisis overleefd wordt, worden nadien motorische en mentale ontwikkelingsstoornissen gezien. Het optreden van de eerste symptomen gebeurt pas enkele dagen tot weken na de geboorte. PA is een voldoende belangrijk gezondheidsprobleem.
De neonatale screening op gedroogde bloedspots met behulp van tandem MS is een betrouwbare, praktisch haalbare en betaalbare test, die tevens als aanvaardbaar voor de ouders ervaren wordt. Er zijn bijkomende testen beschikbaar voor het stellen van de definitieve diagnose van de aandoening. Een vroegtijdige behandeling vermijdt vroegtijdig overlijden. Ook met therapie is neurologische schade echter niet volledig te vermijden.
Genetica
PA is een autosomaal recessieve overerfbare aandoening (herhalingsrisico van 1:4 binnen het gezin voor elke zwangerschap).