Voorkomen in onze populatie
De prevalentie van CHT is 2,45:10000 pasgeborenen. Dit betekent dat in Vlaanderen jaarlijks een 15-20 kinderen met deze ziekte worden geboren. Meer meisjes dan jongens worden getroffen door deze ziekte (2,3 keer meer meisjes dan jongens).
De incidentie van CHT is verhoogd bij kinderen met het Down syndroom. Congenitale hypothyreoïdie is slechts in 10-15% van de gevallen familiaal met een overerfbare onderliggende oorzaak (thyroid dyshormogenese).
Verloop van de ziekte
Congenitale hypothyreoïdie is het gevolg van een aangeboren tekort aan schildklierhormonen. Een normale schildklierfunctie is onmisbaar voor de normale lengtegroei en de ontwikkeling van de hersenen van het kind. Wordt CHT binnen enkele weken na de geboorte onderkend en adequaat behandeld, dan groeien de kinderen normaal op en hebben ze een normale intellectuele en motorische ontwikkeling, of hooguit met zeer geringe beperkingen, afhankelijk van de ernst van de stoornis en het tijdstip van de behandeling.
De klinische symptomen van CHT zijn vaak subtiel en vele pasgeborenen worden daardoor niet gediagnosticeerd bij de geboorte. Dit is mede het gevolg van de gedeeltelijke passage van maternaal schildklierhormoon doorheen de placenta. Bovendien is er bij de meest klassieke vorm van CHT ( thyroid dysgenesis) vaak nog een gedeeltelijke werking van de schildklier aanwezig. Bij de geboorte kan soms een grote anterieure fontanel worden aangetroffen en is de schedelomtrek vaak groter dan verwacht. Pasgeborenen met CHT zijn vaak eerder stil, bewegen weinig en slapen veel. Andere symptomen, die zich ontwikkelen in de volgende weken zijn moeilijk drinken, een hese schrei, constipatie en een aanhoudende geelzucht. Bij lichamelijk onderzoek zijn naast een grote anterieure fontanel ook een umbilicale hernia (navelbreuk), een opgezwollen gezicht, een verdikte tong (macroglossie), een koude, gevlekte huid, een opgezette buik, een veralgemeende hypotonie, lagere lichaamstemperatuur (hypothermie) en lager hartritme (bradycardie) op te merken. Sommige kinderen met CHT hebben ook een opgezwollen schildklier.
De CHT is meestal permanent, doch in geval van een aanwezige schildklier kan deze transiënt zijn. Transiënte CHT kan veroorzaakt worden door maternale en neonatale factoren. Maternale factoren zijn medicatie, transplacentaire thyreotropine receptor-blokkerende antilichamen en blootstelling aan jooddeficiëntie of joodovervloed. Neonatale factoren aan de andere kant zijn neonatale joodoverload (door joodhoudende antiseptica of contrastmiddelen).
Permanente CHT wordt in 85% van de gevallen veroorzaakt door een schildklierdysgenese. In de andere 15% van de gevallen is er een aangeboren afwijking in de productie van het schildklierhormoon, ook wel dyshormonogenesis genoemd, of meer zeldzaam, een defect in het transport, het metabolisme of de werking van het thyroxine.
Er bestaan drie vormen van thyreoïddysgenese: ectopie, athyreosis en hypoplasia. Ectopie komt voor in 2/3 van de gevallen, vooral bij meisjes met meestal een ligging onder de tong. Athyreosis refereert naar de volledige afwezigheid van schildklierweefsel. Athyreosis en hypoplasie van de schildklier zijn verantwoordelijk voor de resterende 1/3.
Opsporing en diagnostiek
De opsporing van congenitale hypothyreoïdie gebeurt op basis van een immuunassay, waarbij het niveau van het thyreotropine (thyroid stimulating hormoon (TSH)) wordt bepaald op een gedroogde bloedspot, afgenomen op een filterpapiertje 72-96 uur na de geboorte. De TSH-afkapwaarde is > 15 μU/ml. Bij een TSH-resultaat tussen 15 en 40 μU/ml wordt een controle bloedkaartje via de post gevraagd. Bij een resultaat boven 40 μU/ml wordt de behandelende arts telefonisch verwittigd voor de uitvoering van een controle bloedkaartje, maar ook voor een bloedafname voor de dringende bepaling van het TSH, het vrije thyroxine (FT4), het thyroglobuline en TSH receptor antistoffen. Bij elke bevestigde hypothyreoïdie of een aanhoudende TSH-verhoging wordt aangeraden om tenminste een echografie en/of isotopenscan voor de lokalisatie van de schildklier uit te voeren naast het bepalen van een skeletleeftijd (RX knie of RX li onderbeen en voet). Een serum TSH ≥ 40 µU/ml in het bloedspotje is een indicatie voor het dringend opstarten van een behandeling met thyroxine.
De bevestiging van de diagnose en de opstart van de behandeling gebeurt best in een centrum met expertise in kinderendocrinologie.
Voor prematuren en zieke pasgeborenen wordt TSH bepaald in een derde bloedstaal 2-4 weken postpartum aangezien er een late TSH-stijging kan voorkomen als gevolg van immaturiteit van de hypothalamo- hypofysaire as (zie procedure prematuren).
CHT komt meer voor bij Down syndroom of Trisomie 21. Er wordt aangeraden om bij deze kinderen een tweede screening voor hypothyreoïdie uit te voeren na de neonatale periode.
Behandeling en opvolging
De startdosering van levothyroxine situeert zich tussen de 10 -15 µg/kg in ééndaagse orale inname, best in halve tabletvormen (beschikbaar als 25, 50 en 75 µg). De medicatie kan niet samen ingenomen worden met sojamelk, ijzer of calciumpreparaten, aangezien dit leidt tot een verminderde absorptie van het thyroxine. De opvolging van de dosering gebeurt best in overleg met een centrum met expertise in kinderendocrinologie. Bij een eutopische schildklier en een afwezige genetische oorzaak dient best op de leeftijd van 2-3 jaar of eerder in geval van een lage thyroxine dosering (vanaf leeftijd 6 maanden bij thyroxine dosis < 3µg/kg lichaamsgewicht/dag), de mogelijkheid van transiënte hypothyreodie (voorkomen: 25-30%) nagegaan te worden door een herbepaling van de schildkliertesten (TSH, FT4 en thyroglobuline) uit te voeren een maand na het stoppen van de thyroxine behandeling.
Argumenten voor bevolkingsonderzoek naar deze aandoening
Onbehandeld of laattijdig behandeld leidt congenitale hypothyreoïdie tot een irreversibele motorische en intellectuele handicap. Bij de meeste pasgeborenen met een congenitale hypothyreoïdie zijn de klinische symptomen onopvallend. Indien er toch symptomen zijn, zijn deze zeer aspecifiek zoals bewegingsarmoede, hypotonie, aanhoudende geelzucht, waardoor de klinische diagnose laattijdig gesteld wordt.
De neonatale screening op gedroogde bloedspots met behulp van een immuunassay is een betrouwbare, praktisch haalbare en relatief betaalbare test, die tevens als aanvaardbaar voor de ouders ervaren wordt. Er zijn bijkomende testen beschikbaar voor het stellen van de definitieve diagnose van de aandoening. Het vroegtijdig instellen van de behandeling vermindert effectief het risico op neurologische verwikkelingen, waardoor de levenskwaliteit van een gezonde persoon bekomen kan worden.
Genetica
Bij een opgezette schildklier of bij een eutopische schildklier wordt best een genetisch onderzoek naar stoornissen in schildklierhormoon synthese uitgevoerd. Enzymdefecten in de thyroxine synthese worden autosomaal recessief overgeërfd (herhalingsrisico binnen het gezin van 1:4 voor elke zwangerschap).